مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات زوجه خوانده مشخصات زوج وکیل یا نماینده قانونی مشخصات وکیل دادگستری تعیین خواسته و بهای آن بدوا" صدور دستور موقت و در ماهیت دعوی، صدور حکم مبنی بر تعلق حضانت فرزند مشترک به موکله و نیز الزام خوانده محترم به تحویل فرزند مشترک به موکله دلائل و منضمات دادخواست 1ـ تصویر مصدق عقدنامه رسمی به شماره ... دفتر اسناد رسمی ثبت ازدواج شماره ... تهران 2ـ تصویر مصدق شناسنامه زوجه 3ـ تصویر مصدق شناسنامه فرزند مشترک 4ـ شهادت شهود 5 ـ تحقیق و معاینه محل 6 ـ اظهارنامه 7ـ وکالتنامه ریاست محترم مجتمع قضایی خانواده سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانب وکیل خواهان، نکات ذیل را به استحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه مستند به تصویر مصدق عقدنامه رسمی پیوستی رابطه زوجیت دائم فیمابین موکل و خوانده محترم محرز و مسلم است. ثانیا"؛ با توجه به اینکه مستند به تصویر مصدق شناسنامه‌های موکله و فرزند مشترک، ثمره این ازدواج، وجود فرزندی به نام ... متولد ... می‌باشد.

ثالثا"؛ با نظر به اینکه مدتی است موکله و خوانده محترم از یکدیگر مفارقت فیزیکی دارند و این امر، از طریق شهادت شهود قابل احراز است و شهود مذکور عبارتند از: الف) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ب) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ج) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... د) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... علاوه بر اینکه موکله، طی اظهارنامه پیوستی به شماره ... مورخ ... ارسالی از طریق مجتمع قضایی ... موضوع مفارقت فیزیکی خویش و خوانده محترم و همچنین موکله، حضانت فرزند مشترک را از خوانده محترم تقاضا نموده لیکن خوانده محترم از اجرای این تقاضای قانونی استنکاف نموده است. مضافا" بر اینکه قرار تحقیقات و معاینه محل نیز می‌تواند مثبت مفارقت فیزیکی موکله و خوانده محترم باشد. رابعا"؛ با نظر به اینکه وفق ماده1169 اصلاحی قانون مدنی مصوب6/5/1382 مجلس شورای اسلامی و مصوب8/9/1382 مجمع تشخیص مصلحت نظام، برای حضانت و نگهداری طفلی که ابوین او جدا از یکدیگر زندگی می‌کنند، مادر (موکله) تا سن7 سالگی، اولویت دارد و پس از آن با پدر (خوانده محترم) است.