بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب ..... در تاریخ ..... دچار درد شدید از ناحیه ............ که با حالت تهوع و استفراغ همراه بوده است. بلافاصله با همراهی یکی از بستگان به بیمارستان .... مراجعه نموده و پس از معاینه از سوی پزشک متخصص آقا/خانم .... ایشان بدون ارجاع برای آزمایش و تشخیص عجولانه، بیماری بنده را صرفا مسمومیتی جزئی تشخیص میدهند. پس از درمان در بیمارستان فوقالاشاره، به منزل مراجعه نموده و با گذشت بیش از 3 ساعت مجدداً وضعیت جسمانی به شدت نامطلوب میگردد و سریعاً با حضور یکی از بستگان به بیمارستانی دیگر .... مراجعه نموده و با حضور در بخش اورژانس و معاینه پزشک متخصص آقا/خانم .... بنده را به آزمایشگاه ارجاع داده و پس از آزمایش تشخیص داده میشود که بنده دچار ................ شده ام. با وجود نظریه پزشکی در ساعات اولیه (مراجعه به بیمارستان نخست) پزشک به اشتباه بیماری بنده را مسمومیت تشخیص داده ولیکن بنده دچار ................... شده بودم و میبایست آمپول بخصوصی به منظور ................... تزریق مینمودند که متأسفانه چنین نشد و منتج از این اشتباه، بنده نیمی از توانایی جسمی خویش را از دست داده که مراتب طی نظریه پزشکی قانونی و نیز کمیسیون پزشکی بعرض میرسد. لذا از مقام محترم قضایی خواهشمندم با عنایت به مستنداتی از قبیل، مدارک پزشکی اینجانب، نظریه کمسیون پزشکی دال بر تخلف محرز پزشک و نیز شهادت شهود تقاضای تعقیب کیفری نامبرده و همچنین جبران خسارات و زیانهای جسمی و روحی و سایر هزینه ها از جمله هزینه معاینه ادواری پزشک و داروها و نیز از کارافتادگی اینجانب را خواستارم.