بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و احترام به استحضار مقام محترم قضایی میرساند: اینجانب ...... مالک ملک مسکونی به نشانی ....... و کد پستی ........ و شماره ثبتی ....... میباشم؛ ملک فوق الذکر به مدت یکسال از تاریخ ..... لغایت ...... به موجب اجاره نامه شماره ........ در اختیار مشتکی عنه آقا/خانم ....... قرار داشته است. اینجانب در تاریخ اتمام مدت اجاره در تاریخ ...... به منظور تعیین و تکلیف وضعیت اعتبار اجاره نامه پایان یافته به آدرس فوق مراجعه نموده، که با آقا/خانم ..... مواجه گردیدم؛ ایشان مدعی شدند که ملک مزبور را طی قولنامه ای از مشتکی عنه در تاریخ ..... به مبلغ ...... خریداری نموده و بنا بر این است پس از تنظیم سند رسمی در یکی از دفاتر اسناد رسمی مابقی ثمن قرارداد به مبلغ ...... به ایشان پرداخت نماید. با رویت قولنامه کاشف بعمل آمد که مشتکی عنه با جعل امضاء اینجانب اقدام به فروش عین مستأجره نموده است. لذا با عنایت به شرح واقعه و با توجه به ادله اینجانب مبنی بر الف- سند مالکیت، ب- شهادت شهود، پ-..... و همچنین با توجه به اینکه فعل ارتکابی مشتکی عنه از مصادیق محرز مادتین 536 و 523 قانون مجازات اسلامی میباشد، تعقیب و مجازات مشتکی عنه به اتهام جعل امضاء و نیز تمامی خسارات و هزینه ها، از جمله اجرت اضافی عین مستأجره، هرگونه تغییر ماهیتی بنا، حق الوکاله وکیل و .... را استدعا دارم. رأسا به منظور تعدی و تفریط در ملک مورد ادعا، تقاضای صدور و اجرای فوری تأمین خواسته خویش را بعرض میرسانم.