بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: با سلام و تحیت خدمت دادستان عمومی و انقلاب شهرستان .... به استحضار حضرتعالی میرساند : در مورخه .... مشتکی عنه بدون اطلاع قبلی و بدون هیچگونه مالکیتی بر اموال مشترک اقدام به خارج نمودن آنها به محل دیگری نموده است. بنا بر اینکه زوج هیچگونه مسئولیتی در قبال تضمین صحت و سلامت اساس زندگی مشترک ندارد، بدین جهت هیچ گونه حقی بر استعمال آنها خارج از محل زندگی مشترک ندارد. با وجود اینکه هنگام خروج وسایل از محل زندگی یکی از همسایگان شاهد تحقق چنین بزهی بوده است. لذا مشروح وسایل خارج شده به قرار ذیل میباشد : 1- .....، 2- .....، 3- .....، و.... حال با عنایت شهادت شهود و نیز به استناد ماده 674 قانون مجازات اسلامی، از آن مقام محترم تعقیب و مجازات مشتکی عنه به اتهام خیانت در امانت نسبت به خروج وسایل زندگی مشترک را استدعا دارم. ضمناً پیش از رسیدگی ماهوی به شکواییه فوق، دادخواست تأمین خواسته به ارزش مندرج در شکواییه استدعا دارم. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.