بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با سلام و احترام به استحضار مقام محترم قضایی میرساند: اینجانب به موجب شماره قرارداد ..... به تاریخ ...... تعداد .... فقره چک سفید امضاء به ارزش ..... ریال/تومان به منظور تضمین حسن انجام کار در قالب امانت به مشتکی عنه سپرده ام. پس از مدتی از آغاز قرارداد، ایشان با سوء استفاده از اعتماد اینجانب، و برخلاف ماهیت چک اعطایی که بعنوان امانت در ید مشتکی عنه قرار داشته، اقدام به درج تاریخ نموده و در شعبه مربوطه بانک مبلغ مندرج در متن چک را وصول نموده است. علیهذا با توجه به مطالب معروضه و دارا بودن عنوان مجرمانه اقدام ایشان مصداق ماده 674 قانون مجازات اسلامی و نیز با احراز امانتی بودن چک وفق مادهی 14 قانون صدور چک بدواً تقاضامندم قرار مجرمیت و تأمین خواسته ایشان بهمراه هزینه دادرسی و سایر هزینه ها از جمله حق الوکاله وکیل مورد رسیدگی قرار گیرد. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء

محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.