بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب به استحضار میرساند : اینجانب .... فرزند .... به نشانی ..... به طرفیت از مشتکی عنهم آقایان/خانمها ..... که در مورخ .... اقدام به مصرف مسکرات و همچنین فروش آن کرده اند با این شرح که، در مورخ فوق الذکر ساعت ..... به هنگام مراجعه به محل کار، به افرادی که در خیابان .... با خودرو سواری به شماره شهربانی .... مقابل درب اصلی دفتر توقف نموده بودند و نسبت به حالت غیرعادی ایشان مشکوک شده و پس از نزدیک شدن مطلع گردیده که ایشان مشروبات الکی مصرف و در حال فروش آن به غیر بودند. مشتکی عنهم از همسایگان ساختمان اینجانب بوده و پس از شناسایی بلادرنگ اقدام به تماس با نیروی انتظامی گرفتم و موضوع را گزارش کردم. با حضور به موقع ضابطین انتظامی ایشان دستگیر و به کلانتری منتقل شدند. با عنایت به تفاسیر فوق و با توجه به ادله اینجانب شامل، شهادت شهود، نظریه نیروی انتظامی و .... و با توجه به اینکه فعل ارتکابی مشتکی عنهم از مصادیق بارز مواد 265، 264 قانون مجازات اسلامی میباشد، تعقیب و مجازات ایشان را به اتهام مصرف مسکر و فروش آن استدعا دارم.

از بذل عنایت آن مقام کمال تشکر را دارم. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.