بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با سلام و تحیت احتراماً به استحضار مقام عالی قضایی میرساند : اینجانب به موجب شماره کلاسه ..... به تاریخ ..... در شعبه ..... دادگاه عمومی شهرستان ..... دعوایی با عنوان تصرف عدوانی و خلع ید از ملک به شماره ثبتی ..... علیه آقا/خانم .... اقامه نموده ام. مشتکی عنه با اقامه دادخواست ورود ثالث و ذینفع اعلام نمودن خویش، به بررسی ماهوی پرونده مزبور وارد شده و علی الظاهر همانا که مشارالیه رابطه نسبی با آق/خانم .... دارد، قصد تبانی به منظور بردن مال اینجانب را دارند. علی ای حال با عنایت به ظاهر رویه رسیدگی، و نیز شهادت شهود و نیز شماره کلاسه پرونده مزبور و قرائن و شهواد موجود، از مقام محترم قضایی تعقیب و مجازات مشتکی عنه به اتهام تبانی برای بردن مال غیر را به استناد ماده 1 قانون تشدید مجازات مرتکبین ارتشاء، اختلاس و کلاهبرداری را استدعا دارم. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء

محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.