بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: با سلام و احترام خدمت دادستان دادسرای نیروی های مسلح با استحضار میرساند : در مورخه .... اینجانب در هنگام عزیمت از شهر ..... به شهر ..... در اتوبان ..... با رعایت سرعت قانونی، توسط پلیس راهنمایی و رانندگی متوقف گردیدم. پس از توقف و جویا شدن دلیل آن، مشتکی عنه بیان داشت که 20 کیلومتر بیشتر از سرعت قانونی تجاوز نمودید که پس از اعتراض به ایشان و درخواست مشاهده در دوربین ثبت تخلفی متحرک در خودرو مشارالیه، ایشان ممانعت نمودند. پس از اصرار اینجانب مشارالیه بیان داشت که مجبورم جریمه ات کنم و چاره ای نیست. حال با عنایت به شرح واقعه با چنین کیفیتی، و بنا بر اینکه هیچ گونه تخلف راهنمایی از جانب بنده حاصل نگردیده است، و با استناد به فیلم ضبط شده در دوربین راهنمایی رانندگی از آن مقام محترم پیگیری و تعقیب و مجازات خاطی را استدعا دارم. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.

توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.