بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب به استحضار می رساند که این جانب در تاریخ.... در خیابان..........مشغول رانندگی بودم که با خودروی شخصی خود تصادف کوچکی با خودرو مشتکی عنه نمودم. پس از آن ایشان بعد از جدال لفظی به اینجانب حمله کرد و با ضربه ای که وارد نمود از ناحیه ی .... دچار جراحت شدم. شدت جراحت به گونه ای بود که شاهدان عینی با پلیس و اورژانس تماس گرفتند. متشکی عنه با خودروی شخصی خود به سرعت فرار نموده و یکی از شاهدان عینی شماره ی پلاک را برداشته است. شماره ی پلاک خودروی مذکور به پلیس تحویل داده شده است همچنین شاهدان عینی اظهارات خود را به همراه شرح واقعه ارائه نمودند. لذا تعقیب و مجازات کیفری متشکی عنه به اتهام ضرب و جرح و فحاشی مطابق با ماده ی 614 و 608 قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات های بازدارنده) مورد استدعاست. همچنین با توجه به جرم تحقق یافته ارائه ی معرفی نامه برای مراجعه به پزشکی قانونی جهت تعیین نوع جراحت وارد شده را خواستارم. همچنین با نظر به این که خسارت وارد شده به اینجانب مبلغ .... ریال را به خود اختصاص می دهد بدوا تقاضای صدور و اجرای قرار تامین خواسته را دارم.

محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.