بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با سلام و تحیت احتراماً به استحضار مقام عالی قضایی میرساند : آقا/خانم (مشتکیعنه).... به موجب دادنامه شماره .... صادره از شعبه..... دادگاه عمومی شهرستان ..... محکوم به پرداخت مبلغ ..... ریال بابت ....... به اینجانب شده است. در حال حاضر رأی نهایی صادر گردیده است ولیکن آخرین جلسه رسیدگی به پرونده مزبور مشتکی عنه پس از اطلاع از جریان رسیدگی قضایی که به سود ایشان پیش نمیرفت، مشارالیه به قصد فرار از دین اموال خویش به آقا/خانم .... که نسبت ..... دارد، انتقال داد و خود را فارغ از هر اموالی به دادگاه محترم معرفی کرد. یادآوری میشود که در تاریخ .... اموال انتقال یافته در مالکیت ایشان وده است. حال با عنایت به ادله اینجانب از جمله، شهادت شهود، دادنامه شماره .... شعبه .... و سایر ادله و همچنین به استناد ماده 21 قانون نحوه اجرای محکومیت مالی، رسیدگی و تعقیب و مجازات متهم به اتهام انتقال اموال به قصد فرار از دین از دادگاه محترم را تقاضامندم. محل امضاء – اثر انگشت

ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.