بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: با سلام و احترام خدمت ریاست محترم دادسرای انتظامی وکلاء به استحضار میرسانم: اینجانب ..... بنا بر وکالتنامه به شماره .... در تاریخ .... قرارداد وکالت به منظور احقاء حق خویش در خصوص الزام به تمکین زوجه خویش با آقا/خانم .... تنظیم نمودیم. ولیکن در اثنای رسیدگی به پرونده کاشف به عمل آمد که مشتکی عنه با خوانده پرونده (همسر اینجانب) تبانی نموده اند و به نحوی که عملاً گویا مشتکی عنه بجای اینکه وکیل اینجانب باشند، به دفاع از خوانده پرداخته و مسیر دادرسی را بدون توجه به اسناد و مستندات متقن اینجانب به نفع خوانده تغییر دادند. لذا با توجه به تفاسیر فوق، مشتکی عنه عملاً مرتکب خیانت در امانت و در تضاد با سوگند در رعایت عدل و داد در راستای حرفه وکالت گام برداشتند، حال از مقام محترم قضایی خواستارم تا نسبت به مشتکی عنه قرار مجرمیت صادر و ایشان را به اتهام خیانت در امانت محکوم نمایند. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء

محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.