بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب احتراماً به استحضار عالی میرساند : در مورخه ..... نزاعی میان همسایگان اینجانب به آدرس ..... در ساعت .... رخ داد. بنا بر این که محل وقوع نزاع در مقابل منزل اینجانب بوده است و در خلال این نزاع درب منزل و نیز پنجره ها آسیب مادی دیدند. پس از مراجعه به مسبب(مشتکی عنه)، ایشان منکر آن شد و بیان داشتند « هر کاری میتونی برو بکن». حال با وجود اخذ استشهادیه اهالی محل و نظریه کلانتری .... و به استناد مادهی 675 قانون مجازات اسلامی از آن مقام محترم در ابتدا تعقیب و مجازات مشتکی عنه را به اتهام تخریب اموال غیر و نیز جبران خسارت مالی را استدعا دارم. پیش از رسیدگی به ماهیت دعوا، خواستار صدور قرار تأمین خواسته به ارزش .... را هستم. پیشاپیش از بذل و حسن نظر حضرتعالی کمال تشکر را دارم. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.

توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.