بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با سلام و احترام به استحضار مقام محترم قضایی میرساند : اینجانب ...... به نمایندگی از ورثه متوفی به نام آقا/خانم ..... طی گزارشی عارض میگردم، که به تاریخ ..... متوفی پس از مراجعه به بیمارستان ..... در قسمت اورژانس بیمارستان بستری میشود و پس از معاینه اولیه از سوی پزشک، ایشان به اشتباه ................. قربانی را تشخیص نداده و عارضه را صرفا افت فشار دانسته؛ به منتج از این اشتباه، که نیازمند این امر میبوده که در ساعات ابتدایی .............. درمان فوری شروع شود، قربانی دچار حمله ثانویه ........ گردیده و منجر به فوت ایشان میگردد. حال با وجود طرح شکایت در کمیسیون ویژه پزشکی از پزشک متخلف در تاریخ .... و صدور رأی به تاریخ ..... و احراز اشتباه وی و نیز نظریه پزشک قانونی که عطف به مستندات ارائه خواهد شد، خواهشمند است با عنایت به محرز بودن تخلف پزشک مطابق با تبصره 3 مادهی 35 قانون سازمان نظام پزشکی و نیز با عنایت به مفاد مادهی 295 و 336 قانون مجازات اسلامی بدواً خواستار مجازات پزشک متخلف و همچنین خواهان جبران هزینه ها و مخارجی که از قِبل این اشتباه بر دوش ورثه تحمیل گردیده، هستیم.

محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.