بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب مشتکی عنه به موجب ... تعداد ... فقره چک بر عهده ی بانک ... به شماره ی ... در تاریخ ... در شهرستان ... به مبلغ ... ریال در وجه اینجانب صادر کرده اند. همچنین پیش ازاین که بنده چک صادرشده راازایشان دریافت کنم از وجود وجه در حساب وی اطمینان خاطرکسب کردم اما بنده در تاریخ مقررشده درچک مذکور با مراجعه به بانک محال علیه و گواهی عدم پرداخت به شماره ی ... در تاریخ ... دریافت نمودم و متوجه شدم که وی بعد از صدور چک فورااقدام به خالی کردن حساب خودنموده است . همچنین اینجانب با درخواست مشتکی عنه چندین بار به وی فرصت داده ام اما با اتمام فرصت و مراجعات مکرر نزد ایشان مطمئن شدم که مشتکی عنه قصد پرداخت بدهی خود را ندارد. فلذا با استناد به ادله ی اینجانب که اصل چک و گواهی عدم پرداخت به شماره ی ... و به تاریخ ... می باشد و ماده ی 3 قانون صدور چک تقاضای تعقیب کیفری و مجازات مشتکی عنه را دارم و با عنایت به خسارات وارد شده به بنده که مبلغ... ریال است بدوا درخواست صدور و اجرای تعمین خواسته را دارم.

محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.