بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب مشتکی عنه به موجب ... تعداد ... فقره چک بر عهده ی بانکه ... و به شماره ی ... در تاریخ ... در شهرستان ... به مبلغ ... ریال در وجه اینجانب صادر نمودند. بنده در تاریخ مقرر با مراجعه به بانک محال علیه متوجه شدم که ایشان بعد از صدور چک مذکور سریعا دستور عدم پرداخت آن را داده اند و بانک محال علیه نیز گواهی نامه ی عدم پرداخت آن را به شماره ی ... و به تاریخ ... با ذکر دلیل به بنده تحویل دادند مشتکی عنه بعد از مدت ... روز نسبت به ادعای خود جهت دستور عدم پرداخت چک هیچ گونه اقدامی ننموده اند و نیز اینجانب با عنایت به تقاضای نام برده بار ها به ایشان مهلت دادم با اتمام مهلت و مراجعات مکرر اینجانب نزد وی مطمئن شدم که ایشان قصد پرداخت بدهی خود را ندارند فلذا با عنایت به ادله ی بنده که شامل اصل چک و گواهی نامه ی عدم پرداخت به شماره ی ... و به تاریخ ... می باشد و نیز با استناد به ماده ی 3 قانون صدور چک تعقیب کیفری و مجازات مشتکی عنه را استدعا دارم و همچنین به دلیل خسارات وارد شده به بنده که مبلغ ... ریال می باشد بدوا تقاضای صدور و اجرای دستور تعمین خواسته را دارم.

محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.