بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب مشتکی عنه به موجب ... تعداد ... فقره چک بر عهده ی بانک ... به شماره ی ... در تاریخ ... در شهرستان ... به مبلغ ... ریال در وجه اینجانب صادر نمودندهمچنین بنده پیش ازدریافت چک ازایشان ازوجودوجه درحساب وی اطمینان خاطرکسب کردم اما بنده در تاریخ مقرر با مراجعه به بانک محال علیه متوجه شدم که امضای ایشان در چک با نمونه امضای ایشان در بانک متفاوت می باشد. بانک نیز گواهی عدم پرداخت را به شماره ی ... با ذکر علت به بنده تحویل دادند. اینجانب به نام برده مراجعه نمودم اما وی اقدامی جهت رفع آن انجام ندادند همچنین بنده با عنایت به تقاضای مشتکی عنه بار ها به وی مهلت دادم با اتمام مهلت و مراجعات مکرر اینجانب نزد وی مطمئن شدم که مشتکی عنه قصد پرداخت دین خود را ندارد لذا با عنایت به ادله ی بنده که اصل چک و گواهی عدم پرداخت می باشد و با استناد به ماده ی 3 قانون صدور چک تعقیب و مجازات کیفری ایشان را تقاضا دارم همچنین به دلیل خسارات وارد شده به اینجانب که مبلغ ... ریال است بدوا صدور و اجرای دستور تعمین خواسته را استدعا دارم.

محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.