بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب در تاریخ ... یک دستگاه خودرو... به شماره ی پلاک ... در شهر ... و در منطقه ی ... به مبلغ ... ریال از مشتکی عنه خریداری کردم که قرارداد مذکور به صورت مبایعه نامه ای به شماره ی ... دربنگاه معاملاتی ... تنظیم شد کلیه ی ثمن معامله در تاریخ تودیع گردید و اینجانب جهت تصدیق ادعای خود مبنی بر پرداخت ثمن معامله اسناد و مدارکی در دست دارم لازم به ذکر است که سند رسمی برای عقد بیع فی ما بین بنده و مشتکی عنه تنظیم نشده است. متاسفانه پس از مدت ... متوجه شدم که نام برده اقدام به انتقال مال غیر کرده و خودرو ی مذکور را به شخصی به نام ... فروخته است که مشتری جدید خودرو را به تصرف خود در آورده است لذا با عنایت به ادله ی اینجانب که شامل ...، ... و ... می باشد و با نظر به این که فعل ارتکابی مشتکی عنه دارای وصف مجرمانه ی کلاه برداری می باشد با استناد به ماده ی 1 قانون تشدید مرتکبین اختلاس، ارتشاء و کلاه برداری درخواست تعقیب کیفری و مجازات نام برده را دارم همچنین با توجه به این که خسارت شده به اینجانب مبلغ ... ریال می باشد تقاضای صدور و اجرای فوری دستور تامین خواسته را دارم.

محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.