این قرارداد با شماره : تاریخ صدور: تاریخ شروع : تاریخ انقضاء: تعداد بیمه شدگان نفر و حق بیمه سالیانه ریال بین شرکت به نشانی که در این قرارداد بیمه گزار نامیده می شود و شرکت سهامی بیمه که بیمه گر نامیده می شود به شرح ذیل منعقد می گردد. ماده اول : موضوع این قرارداد عبارت است از پوشش بینه ای حوادث منجر به فوت و نقص عضو و از کار افتادگی دائم (کلی و جزئی ) بر اثر حادثه . ماده دوم : سرمایه بیمه فوت و نقص عضو بر اثر حادثه برای هر فرد بیمه شده معادل 45 برابر حقوق ماهیانه طبق لیست ارسالی بیمه گزار می باشد . تبصره :سرمایه هر یک از بیمه شدگان در صورت فوت بر اثر حادثه و در صورت نقص عضو و از کر افتادگی دائم بر اثر حادثه معادل .......... برابر حقوق ماهیانه طبق لیست ارسالی بیمه گزار بوده و در صورت نقص عضو و از کار افتادگی دائم جزئی بر اثر حادثه ضریبی از ........... برابر ماهیانه طبق جدول نقص عضو مندرج در شرایط عمومی بیمه ه ای حوادث می باشد . ماده سوم: شروع بیمه برای هر یک از کارکنان فعلی بیمه گزار و برای کارکنانی که در آینده استخدام خواهند شد تاریخ مندرج در الحاقی تائید پوش بیمه ای آنان می باشد .

ماده چهارم : حق بیمه سالیانه بیمه شدگان جهت پوشش فوت نقص عضو و از کار افتادگی دائم (کلی و جزئی ) مبلغ ...............ریال می باشد و بیمه گزار متعهد است از تاریخ دریافت قرارداد یا الحاقیه تائید پوشش بیمه ای به صورت اقساط ماهیانه بر مبنای 12/1 حق بیمه سالیانه را پرداخت نماید . تبصره 1: ضرب الاجل پرداخت حق بیمه هر یک از بیمه شدگان حداکثر یک ماه از تاریخ سررسید ماهیانه می باشد . تبصره 2: ضرب الاجل پرداخت حق بیمه هر یک از بیمه شدگان جدید حداکثر به فاصله سی روز از تاریخ صدور الحاقی تائید پوشش آنان توسط بیمه گر می باشد . ماده پنجم : شامل بیمه گزار موظف است لیست مشخصات کارکنان مشمول بیمه را شامل ردیف ، نام و نام خانوادگی ، تاریخ تولد ، ، شماره شناسنامه ، و محل صدور در شروع قرارداد در دو نسخه برای بیمه گر ارسال نموده و هر ماه نیز صورتی از کارکنان خود را که در نظر دارد جدیداً تحت پوشش قرار بدهد (استخدام جدید ) و یا از آن خارج نماید (استعفاء ، انتقال ، و یا بازنشستگی که از پوشش خارج می گردند و ............) جهت بیمه گر ارسال نماید .

تبصره 1: شروع بیمه آن دسته از کارکنان جدید که بعد از امضاء قرارداد به استخدام بیمه گزار درآمده اند از تاریخ دریافت نامه توسط بیمه گر خواهد بود . تبصره 2: ضرب الاجل ارسال اسامی کارکنان حذفی حداکثر 15 روز از تاریخ حذف می باشد و چنانچه تغییراتی خارج از ضرب الاجل فوق به بیمه گر اعلام گردد تاریخ موثر برای صدور الحاقی خروج بیمه شده از پوشش بیمه ای حداکثر به 15 روز از تاریخ بیمه گزار (اعلام تغییرات ) انتقال می یابد . ماده ششم : تسویه حق بیمه الحاقی های صادره مربوط به تغییرات در طول مدت قرارداد ، اعم از افزایش یا کاهش تعداد بیمه شدگان بر اساس تعرفه کوتاه مدت بیمه مرکزی ایران و همزمان با حق بیمه سایر بیمه شدگان انجام خواهدشد . ماده هفتم : در صورت فوت هر یک از بیمه شدگان ، بیمه گزار موظف است مراتب را کتباً و ظرف مدت حداکثر 15 روز از تاریخ اطلاع به بیمه گر اعلام ، و متعاقباً مدارک ذیل را ارسال نماید. الف) در صورت فوت 1- اصل یا کپی تائید شده خلاصه رونوشت وفات (گواهی فوت ) صادره از طرف اداره آمار . 2- گواهی پزشکی قانونی یا آخرین پزشک معالج مبنی بر تعیین علت فوت .