موکل : آقای / خانم .................................... فرزند : ...............................بشناسنامه شماره ............................ متولد ....................... صادره از ............................ به شماره ملی ................................. ساکن .................................................... وکیل : آقای / خانم .................................... فرزند : ..................................بشناسنامه شماره ............................ متولد ....................... صادره از ............................ به شماره ملی ................................. ساکن .................................................... مورد وکالت : با ارائه مداک مثبته و مورد نیاز مراجعه به شرکت ..................... و راهنمائی و رانندگی و امور حمل و نقل نیروی انتظامی ....................... یا هر یک از شهرستان های کشور و عنداللزوم دفاتر اسناد رسمی و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذیربط و ذیمدخل و اقدام در خصوص دادن تقاضا و اقدام به اخذ و تعیین و دریافت پلاک یک دستگاه اتومبیل و خودرو از نوع .................. مدل ................... به شماره نیروی انتظامی ........................... به رنگ ...................... و به شماره موتور .................... و به شماره شاسی ...................... متعلق به موکل طبق سند ................... که حسب الاظهار موکل مفقود گردیده و انجام کلیه امور اداری و قانونی مربوطه و قیام به تمامی تشریفات لازمه و سپردن هر گونه تعهد و تصدیق امضاء و دادن رسید و پرداخت هزینه ها و مخارج قانونی و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر و نوشتجات مربوطه و پس از اخذ پلاک ایصال که به آن موکل در قبال اخذ رسید کتبی .

حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن از جمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می باشد و اقدام و امضای وی بجای اقدام و امضای موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است . بتاریخ .... / .... / ......... هجری شمسی .