موکل : آقای / خانم ............................. فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از .................... به شماره ملی ................. ساکن ....................................................................................... وکیل : آقای / خانم : .................................. فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ............. به شماره ملی .................. ساکن ...................................................................................... مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و در صورت فقد هر گونه منع و رد قانونی حسب مورد مراجعه به دفاتر اسناد رسمی و دفاتر مشاورین املاک و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذیربط و ذیمدخل و اقدام در خصوص خریداری نمودن و قبول انتقال رسمی و عادی ششدانگ یکباب خانه / یکدستگاه آپارتمان و کاشانه / یک قطعه زمین و باغ / یکباب مغازه به پلاک ........................ واقع در بخش ............................. ثبت شده به شماره ............................ دفتر ....................... صفحه .......................... با جمیع متعلقات و لواحق و توابع و نمائات متصله و منفصله و حقوق مربوطه و آب ، برق ، تلفن ، گاز و فاضلاب تحت هر شماره و مشخصه تعیین شده توسط مراجع ذیصلاح با جمیع ودایع و حق الامتیاز آن ها از هر شخص حقیقی یا حقوقی به نام و برای موکل و به هر قیمت و شرط و نحو و ترتیب و اسقاط کافه ی خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و قبض و تصرف مورد معامله و تحویل آن به موکل و تادیه بهاء و اخذ کلیه اسناد و مدارک اعم از بنچاق و سند مالکیت دفترچه ای و غیره اعم از اصل ، المثنی ، رونوشت ، تصویر و تصویر مصدق و دادن رسید و قیام و اقدام به تمامی تشریفات و ایصال اسنادو مدارک مأخوذه به موکل و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر و نوشتجات مربوطه و انجام کلیه امور اداری و قانونی مورد نیاز و سپردن هرگونه تعهد قانونی و تنظیم هر نوع اقرارنامه و گواهی امضاء از جانب موکل راجع به مورد وکالت به نحوی که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد .

حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن می باشد و اقدام و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است . بتاریخ .... / .... / ............ هجری شمسی .