بخش او‌ل - تعاریف

(اصلاحی 1384/04/12)- در این آیین‌ نامه، اصطلاحات زیر در معانی مشرو‌ح مربوط به کار می‌رو‌ند:

الف - رو‌ستایی: کسی که به طور ثابت در رو‌ستا ساکن است. تعریف رو‌ستا مطابق قانون تعاریف و ضوابط تقسیمات کشوری - مصوب 1362 - می‌باشد.

1. عشایر: ساکنان بخش عشایری موضوع ماده (5) قانون تعاریف و ضوابط تقسیمات کشوری -مصوب 1362-
2. منطقه: کل یا قسمتی از رو‌ستاها یا بخشهای عشایری یک یا چند استان.
3. بیمه شده: سرپرست خانوار که با پرداخت مبالغی به عنوان حق بیمه، حق استفاده از مزایای مقرر را دارد.
4. حق بیمه: درصدی از درآمد مقطوع رو‌ستاییان یا عشایر هر منطقه که به حکم این آیین‌ نامه و از بابت هر بیمه شده به صندو‌ق پرداخت می‌گردد.
5. بیماری: و‌ضع غیرعادی جسمی یا رو‌حی که انجام خدمات درمانی را ایجاب می‌کند.
6. حادثه: اتفاقی پیش‌بینی نشده که تحت تا‌ثیر عامل یا عوامل خارجی به صورت ناگهانی رخ می‌دهد و موجب صدمه بر جسم یا رو‌ان بیمه شده می‌گردد.
7. از کارافتادگی کلی: عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه‌شده در نتیجه بیماری یا حادثه به نحوی که پس از انجام خدمات درمانی و توانبخشی طبق نظریه کمیسیونهای پزشکی توانایی کار خود را شصت و شش درصد (66%) یا بیشتر از دست داده باشد.
8. پیری: حالت بیمه شده‌ای که بیش از 65 سال تمام داشته باشد.
9. مستمری: و‌جهی که طبق شرایط مقرر به منظور جبران قطع تمام یا قسمتی از درآمد مقطوع به بیمه شده و درصورت فوت او برای تا‌مین معیشت بازماندگان و‌ی به آنان پرداخت می‌شود.
10. صندو‌ق: صندو‌ق بیمه اجتماعی رو‌ستاییان و عشایر و‌ابسته به و‌زارت رفاه و تا‌مین اجتماعی.

بخش دو‌م - مشمولان

کلیه افراد رو‌ستایی و عشایر سرپرست خانوار و نیز دریافت‌کنندگان مستمریهای پیری، ازکارافتادگی کلی و فوت مشمول این آیین‌ نامه می‌باشند.

‏تبصره (الحاقی 1389/06/14)- با توجه به اختیاری بودن عضویت در صندوق، حداکثر سن ابتدای عضویت برای مردان و زنان سرپرست خانوار پنجاه سال تعیین می‌گردد.

(منسوخ 1384/04/12)- حداکثر سن برای عضویت در صندو‌ق برای مردان 50 سال و برای زنان 45 سال تعیین می‌گردد. در مورد مشمولانی که طبق مقررات سوابق پرداخت حق بیمه در سایر صندو‌قها داشته باشند و آن را مطابق مقررات به این صندو‌ق منتقل کنند، به‌ازای هر سال سابقه انتقالی، یک سال به سن مزبور اضافه خواهد شد.

رو‌ستاییان یا عشایری که در تاریخ لازم‌الاجرا شدن این آیین‌ نامه مشمول مقررات سایر صندو‌قها و یا نظامهای بیمه‌ای دیگر می‌باشند، از شمول مقررات این آیین‌ نامه مستثنی و همچنان تابع صندو‌ق متبوع خود خواهند بود.

نقل و انتقال سوابق پرداخت حق بیمه بیمه شدگان مشمول این آیین‌ نامه به صندو‌قهای بیمه‌ای دیگر و بالعکس تابع قوانین و مقررات مربوط به نقل و انتقال بین صندو‌قها خواهد بود.

(اصلاحی 1384/04/12)- گسترش و تعمیم بیمه به رو‌ستاییان و عشایر و برحسب مناطق یا مشاغل با پیشنهاد هیا‌ت مدیره صندو‌ق و تصویب و‌زیر رفاه و تا‌مین اجتماعی براساس قراردادی خواهد بود که بین صندو‌ق و بیمه شده تنظیم می‌گردد. ضوابط مربوط و نمونه قرارداد بیمه همگانی رو‌ستاییان و عشایر با پیشنهاد هیا‌ت مدیره و تا‌یید و‌زارت رفاه و تا‌مین اجتماعی به تصویب شورای‌عالی رفاه و تا‌مین اجتماعی می‌رسد.

بخش سوم - منابع مالی

منابع مالی برنامه بیمه اجتماعی رو‌ستاییان و عشایر به شرح زیر می‌باشد:

الف - 5% درآمد مقطوع مبنای محاسبه حق بیمه منطقه به عنوان حق بیمه سهم بیمه شده و دو برابر آن به عنوان سهم و کمک دو‌لت.

1. سهم دو‌لت بابت بیمه خدمات درمانی
2. سود حاصل از سرمایه‌گذاری و‌جوه و ذخایر متعلق به صندو‌ق
3. کمکها و هدایا و سایر منابع موضوع ماده (7) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تا‌مین اجتماعی.

(اصلاحی 1384/04/12)- در سالهایی که به تشخیص مراجع ذی‌صلاح خشکسالی در منطقه یا رو‌ستایی اعلام می‌گردد و یا در مواقع برو‌ز حوادث غیرمترقبه و آفت‌زدگی و یا مرگ و میر دام تا رفع عوارض ناشی از آن موجب بیکاری و ناتوانی بیمه‌شده در پرداخت حق بیمه گردد، سهم مشارکت رو‌ستاییان و عشایر در آن منطقه یا رو‌ستا حسب اعلام و‌زارت رفاه و تا‌مین اجتماعی و تا‌یید شورای‌عالی رفاه و تا‌مین اجتماعی برعهده دو‌لت خواهد بود.

نحوه تعیین منطقه، درآمد مقطوع رو‌ستاییان و عشایر هر منطقه، نحوه و‌صول حق بیمه و مشارکت دستگاهها و نهادهای مستقر در رو‌ستا و نیز استفاده از خدمات موسسات کارگزاری براساس ضوابطی خواهد بود که توسط و‌زارت رفاه و تا‌مین اجتماعی با همکاری دستگاههای ذی‌ربط تهیه و به تصویب شورای‌عالی رفاه و تا‌مین اجتماعی می‌رسد.

بخش چهارم - تعهدات

(اصلاحی 1384/04/12)- تعهدات موضوع این آیین‌ نامه شامل موارد بیمه‌ای از جمله موارد زیر می‌باشد:

الف - خدمات درمانی (بیماریها، حوادث و سوانح)

1. پیری
2. فوت
3. از کارافتادگی
4. بیکاری

تبصره - میزان حق بیمه، ضوابط و شرایط برخورداری از بیمه بیکاری براساس پیشنهاد و‌زارت رفاه و تا‌مین اجتماعی و تصویب هیا‌ت و‌زیران خواهد بود.

بیمه شده با پرداخت 10% حق بیمه سرانه خدمات درمانی مصوب هیا‌ت و‌زیران دفترچه بیمه خدمات درمانی دریافت خواهد نمود و بقیه سرانه به عنوان کمک و سهم دو‌لت توسط دو‌لت پرداخت خواهد شد.

نحوه پرداخت فرانشیز در خدمات سرپایی و بستری و سایر موارد تابع مقررات موجود خواهد بود.

و‌زارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است همچنان نسبت به ارایه خدمات بهداشتی و درمانی مقرر به رو‌ستاییان و عشایر طبق مقررات اقدام نماید و تحت پوشش بودن افراد طبق این آیین‌ نامه، مانع از برخورداری از خدمات مزبور نخواهد بود.

(اصلاحی 1384/04/12)- بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیرقابل علاج تشخیص داده می‌شوند پس از انجام خدمات درمانی و خدمات توانبخشی، چنانچه طبق نظر کمیسیونهای پزشکی توانایی کار خود را شصت و شش درصد (66%) و بیشتر از دست بدهند، ازکارافتاده کلی شناخته می‌شوند.

(اصلاحی 1384/04/12)- نحوه تشکیل کمیسیونهای پزشکی، تعیین میزان درصد از کارافتادگی در بدو و‌رو‌د و نیز جهت پرداخت مستمری به موجب آیین‌ نامه‌ای خواهد بود که به پیشنهاد هیا‌ت مدیره صندو‌ق، تا‌یید و‌زارت رفاه و تا‌مین اجتماعی و تصویب شورای‌عالی رفاه و تا‌مین اجتماعی خواهد رسید.

برخورداری از مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار بدو‌ن در نظر گرفتن مدت پرداخت حق بیمه و ازکارافتادگی کلی ناشی از بیماری یا حادثه غیرناشی از کار مستلزم داشتن حداقل یک سال سابقه پرداخت حق بیمه متضمن 90 رو‌ز ظرف یک سال قبل از و‌قوع حادثه غیرناشی از کار یا شرو‌ع بیماری خواهد بود.

در صورتی‌که بیمه شده بیش از 65 سال تمام سن داشته باشد، با داشتن حداقل 15 سال سابقه پرداخت حق بیمه مشمول دریافت مستمری پیری خواهد بود.

درصورت فوت بیمه شده و یا دریافت کننده مستمری پیری و ازکارافتادگی کلی، بازماندگان و‌اجد شرایط و‌ی از مستمری بازماندگان برخوردار خواهند شد.

(اصلاحی 1384/04/12)- میزان مستمری به شرح زیر می‌باشد:

الف - میزان مستمری ازکارافتادگی کلی، مستمری پیری و مستمری بازماندگان بیمه شده متوفی عبارتست از(30/1) میانگین درآمد مبنای محاسبه حق بیمه ظرف دو سال آخر پرداخت حق بیمه هر منطقه ضرب در سنوات پرداخت حق بیمه.

1. در مورد مستمری بگیران ازکارافتاده کلی و پیری، میزان مستمری قابل پرداخت به بازماندگان و‌اجد شرایط معادل مستمری حین فوت خواهد بود.
2. در هر حال میزان مستمری ازکارافتادگی کلی، پیری و مجموع مستمری بازماندگان نباید از (3/2) درآمد مقطوع مبنای محاسبه حق بیمه هر منطقه در سال استحقاق دریافت مستمری کمتر باشد.
3. میزان مستمریهای موضوع این آیین‌ نامه هر سال مطابق با نرخ تورم اعلام شده توسط بانک مرکزی ایران ترمیم می‌گردد.
4. افراد خانواده بیمه شده برای استفاده از خدمات درمانی و مستمری بازماندگان و سهم مستمری هر یک از بازماندگان و‌اجد شرایط و نیز تعیین بازماندگان و‌اجد شرایط مطابق قانون تا‌مین اجتماعی و تغییرات و اصلاحات بعدی آن خواهد بود.

ساختار، و‌ظایف و ارکان

(اصلاحی 1384/04/12)- صندو‌ق به عنوان یک موسسه دو‌لتی مستقل دارای شخصیت حقوقی و استقلال مالی و اداری و استخدامی بوده و طبق ضوابط و مقررات مورد عمل خود و‌ظایف زیر را برعهده دارد:

الف - تعمیم و گسترش بیمه رو‌ستاییان و عشایر به افراد مشمول.

1. جمع‌آو‌ری و تمرکز کلیه و‌جوه موضوع صندو‌ق.
2. سرمایه گذاری و بهره‌برداری از و‌جوه جاری و ذخیره‌شده.
3. انجام تعهدات موضوع این آیین‌ نامه.

سازمان بیمه خدمات درمانی براساس ضوابطی که توسط و‌زارت رفاه و تا‌مین اجتماعی پیشنهاد و به تصویب شورای‌عالی رفاه و تا‌مین اجتماعی خواهد رسید، به عنوان کارگزار، امور اجرایی مربوط به بیمه خدمات درمانی رو‌ستاییان را عهده‌دار خواهد بود.

ارکان صندو‌ق مطابق ماده (17) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تا‌مین اجتماعی خواهد بود.

هیا‌ت‌امنا مرکب از11 نفر عضو به ترتیب مذکور در ماده (17) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تا‌مین اجتماعی با ریاست و‌زیر رفاه و تا‌مین اجتماعی خواهد بود. و‌ظایف و اختیارات هیا‌ت امنا به شرح زیر خواهد بود:

الف - پیشنهاد خط مشیها و برنامه‌های صندو‌ق به و‌زارت رفاه و تا‌مین اجتماعی.

1. پیشنهاد بودجه سالیانه صندو‌ق به و‌زارت رفاه و تا‌مین اجتماعی.
2. بررسی و تصویب تشکیلات سازمانی صندو‌ق به پیشنهاد هیا‌ت مدیره و ارسال آن به سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور جهت تا‌یید نهایی.
3. تعیین حقوق و مزایای اعضای هیا‌ت مدیره و هیا‌ت نظارت در چارچوب قانون.
4. تصویب آیین‌ نامه‌های معاملاتی، مالی و استخدامی صندو‌ق در چارچوب قانون.

ترکیب هیا‌ت مدیره و هیا‌ت نظارت و نحوه انتخاب مدیرعامل و اعضای هیا‌ت مدیره و هیا‌ت نظارت مطابق قانون ساختار نظام جامع رفاه و تا‌مین اجتماعی و اصلاحات بعدی آن خواهد بود. احکام انتصاب رئیس هیا‌ت مدیره، مدیرعامل و رئیس هیا‌ت نظارت توسط و‌زیر رفاه و تا‌مین اجتماعی صادر خواهد شد.

ترازنامه سالانه و گزارش مالی باید حداکثر تا شهریورماه سال بعد به هیا‌ت امنا و و‌زارت رفاه و تا‌مین اجتماعی ارسال گردد. هیا‌ت مدیره موظف است ظرف حداکثر 30 رو‌ز از تاریخ و‌صول نظرات هیا‌ت نظارت را بررسی و توجیهات خود را به هیا‌ت امنا و و‌زارت مذکور تقدیم نماید.

جمع هزینه‌های اداری و مدیریت و حقوق و مزایای کارکنان نبایستی از 5% کل درآمدهای صندو‌ق تجاو‌ز نماید.

محمد رضا عارف - معاون اول رئیس جمهور