مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات زوجه خوانده مشخصات زوج وکیل یا نماینده قانونی مشخصات وکیل دادگستری تعیین خواسته و بهای آن تقاضای صدور حکم طلاق به استناد بند دو قسمت «ب» شروط ضمن عقد و بند4 تبصره ذیل ماده1130 قانون مدنی (سوء رفتار و معاشرت خوانده به حدی که ادامه زندگی را برای موکله غیرقابل تحمل نموده است) دلائل و منضمات دادخواست 1ـ تصویر مصدق عقدنامه رسمی به شماره ... دفتر اسناد رسمی ثبت ازدواج شماره ... تهران 2ـ تصویر مصدق شناسنامه زوجه 3ـ شهادت شهود 4ـ تحقیق و معاینه محل 5 ـ گواهی پزشکی قانونی 6 ـ وکالتنامه ریاست محترم مجتمع قضایی خانواده سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانب وکیل خواهان، نکات ذیل را به استحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه مستند به تصویر مصدق عقدنامه رسمی پیوستی رابطه زوجیت دائم فیمابین موکله و خوانده محترم محرز و مسلم است. ثانیا"؛ با نظر به اینکه خوانده، با سوء رفتار و معاشرت خویش شرایطی را برای موکله فراهم نموده که ادامه زندگی مشترک برای مشارالیها غیرقابل تحمل شده است (تخلف خوانده از بند دو شروط ضمن عقد مندرج در قباله نکاحیه) این امر، از طریق شهادت شهود قابل احراز است و شهود مذکور عبارتند از:

الف) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ب) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ج) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... د) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... علاوه بر شهادت شهود فوق، این موضوع، از طریق ارجاع امر به تحقیق و معاینه محل زندگی موکله و خوانده، قابل احراز است. ثالثا"؛ با ملاحظه اینکه خوانده به موکله وکالت بلاعزل با حق توکیل به غیر داده که در صورت تحقق هریک از بندهای دوازده‌گانه شروط ضمن عقد مندرج در قباله نکاحیه، موکله خود را به یکی از انواع طلاق ـ اعم از رجعی و بائن ـ به انتخاب خود، مطلقه نماید. رابعا"؛ با ملاحظه اینکه مستند به بند یک قسمت «ب» شروط ضمن عقد مندرج در قباله نکاحیه، خوانده به موکله، وکالت بلاعزل با حق توکیل به غیر داده که در صورت تحقق هریک از بندهای دوازده‌گانه شروط ضمن عقد مندرج در قباله نکاحیه، موکله خود را به یکی از انواع طلاق ـ اعم از رجعی و بائن ـ به انتخاب خود، مطلقه نماید.