مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل محل اقامت خواهان مشخصات زوجه خوانده مشخصات زوج وکیل یا نماینده قانونی مشخصات وکیل دادگستری تعیین خواسته و بهای آن تقاضای صدور حکم طلاق به استناد بند یک قسمت «ب» شروط ضمن عقد (استنکاف خوانده از ایفاء سایر حقوق واجبه موکله به مدت شش ماه و عدم امکان الزام وی به ایفاء آن) دلائل و منضمات دادخواست 1ـ تصویر مصدق عقدنامه رسمی به شماره ... دفتر اسناد رسمی ثبت ازدواج شماره ... تهران 2ـ تصویر مصدق شناسنامه زوجه 3ـ تحقیق و معاینه محل 4ـ شهادت شهود 5 ـ اظهارنامه 6 ـ وکالتنامه ریاست محترم مجتمع قضایی خانواده سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانب وکیل خواهان، نکات ذیل را به استحضار میرساند: اولا"؛ با عنایت به اینکه مستند به تصویر مصدق عقدنامه رسمی پیوستی رابطه زوجیت دائم فیمابین موکله و خوانده محترم محرز و مسلم است. ثانیا"؛ با نظر به اینکه خوانده، از ایفاء حقوق واجبه موکله به مدت6 ماه استنکاف ورزیده و امکان الزام وی به ایفاء آن وجود ندارد (تخلف خوانده از بند یک قسمت «ب» شروط ضمن عقد مندرج در قباله نکاحیه) و بدلیل مفارقت فیزیکی موکله از خوانده بیش از مدت شش ماه، استنکاف خوانده از ایفاء حقوق واجبه موکله محرز است و مفارقت فیزیکی موکله از خوانده در این مدت، از طریق شهادت شهود قابل احراز است و شهود مذکور عبارتند از:

الف) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ب) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... ج) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... د) جناب آقای ... فرزند ... به شماره شناسنامه ... صادره از ... متولد ... به نشانی ... علاوه بر شهادت شهود فوق، این موضوع، از طریق ارجاع امر به تحقیق و معاینه محل زندگی موکله و خوانده، قابل احراز است. علاوه بر اینکه موکل، طی اظهارنامه پیوستی به شماره ... مورخ ... ارسالی از طریق مجتمع قضایی ... از خوانده، ایفاء حقوق واجبه خویش را تقاضا نموده و از تاریخ ابلاغ اظهارنامه مذکور، بیش از شش ماه می‌گذرد در حالیکه خوانده، در این خصوص، هیچگونه اقدامی در راستای تقاضای موکله ننموده است. ثالثا"؛ با ملاحظه اینکه خوانده به موکله وکالت بلاعزل با حق توکیل به غیر داده که در صورت تحقق هریک از بندهای دوازده‌گانه شروط ضمن عقد مندرج در قباله نکاحیه، موکله خود را به یکی از انواع طلاق ـ اعم از رجعی و بائن ـ به انتخاب خود، مطلقه نماید.