بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: با سلام و احترام به استحضار ریاست محترم دیوان عدالت اداری میرساند : اینجانب .... در تاریخ .... به منظور تعویض شناسنامه به یکی از شعبات ثبت احوال در استان .... شهرستان ..... مراجعه نمودم، که پس از مواجه شدن با صفی طویل و عریض از مراجعه کنندگان، و معترض شدن نسبت به عدم پاسخگوئی و بلاتکلیفی مراجعین یکی از کارکنان با گفتن لفظ همینه که هست سعی در ترغیب بنده به درگیری فیزیکی داشت که سپس بنده به قسمت شکایات مراجعه اما متأسفانه در آن بخش نیز جوابی منطقی نسبت به بی توجهی کارکنانشان نشان ندادند و پس از این مشاجره بنده پس از گذشت زمانی طولانی و ارائه شناسنامه پیشین و منتظر ماندن برای انجام کار، با این جمله مواجه شدن که نمیدانم شناسنامه شما کجاست و سپس با اعتراض بنده ایشان گفتند برو تقاضای المثنی بده. حال از مقام محترم قضایی دیوان عدالت اداری استدعا دارم همانطور که در آن مدت شناسنامه اینجانب در اختیار آقا/خانم .... بعنوان امانت بوده و ایشان در نگهداری از آن کوتاهی نموده است، به استناد مادهی 528 قانون مجازات اسلامی(تعزیرات) و نیز شهادت شهود نسبت به شکوائیه اینجانب رسیدگی عاجل نمایید.

محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.