بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان.... احتراماً به استحضار عالی میرساند : اینجانب به استناد تصویر مصدق عقدنامه به شماره .... در مورخ .... در دفترخانه شماره .... شهرستان ....... با مشتکی عنه آقای ..... عقد نکاح دائم منعقد نموده ام. مشارالیه از تاریخ ..... بدون هیچ گونه دلیل شرعی و قانونی از پرداخت نفقه من و فرزندان مشترکمان استنکاف نموده است. بنابر ارسال اظهارنامه های به شماره .... مورخ ..... مشارالیه هیچ ترتیبی اثری نسبت به پرداخت نفقه اینجانبان نداده است. با عنایت به شرح دادخواست، اینجانب با وجود دو فرزند دچار وضعیت معیشتی نامناسبی هستم که مشتکی عنه هیچگونه توجهی به این وضعیت ندارد. با این حال با وجود ادله اینجانب از جمله تصویر مصدق عقدنامه و نیز استشهادیه و ... و همچنین با عنایت به این امر که فعل ارتکابی مصداق بارز ماده 53 قانون حمایت خانواده میباشد، تعقیب و مجازات مشارالیه به اتهام ترک انفاق را استدعا دارم. پیشاپیش از بذل توجه جنابعالی کمال تشکر را دارم. محل امضاء – اثر انگشت

ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.