بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با سلام احتراماً به استحضار عالی میرساند : اینجانب .... مطابق با عقدنامه رسمی ازدواج به شماره .... تنظیمی در دفتر خانه ازدواج به شماره .... شهرستان .... در حال حاضر همسر قانونی، شرعی آقای ....(مشتکی عنه) میباشم. مشارالیه پیش از ازدواج با توسل به دروغ و تظاهر خود را پزشک معرفی نمود که پس از مراجعه به محل کار ایشان به آدرس .... و با وجود ظاهر سازی برای بنده محرز شد که ایشان پزشک هستند. پس از مدتی کاشف بعمل آمد که مشارالیه پزشک نمیباشد و ضرفاً در آن مطب در سمت منشی میباشد. علیهذا، نظر به مراتب یاد شده، و با عنایت به این مهم که ازدواج اینجانب با مشارالیه بر مبنا و اساس عوامل مؤثری چون میزان تحصیلات و شغل ایشان و شأن اجتماعی تحقق یافته است، لذا تقاضای رسیدگی و تعقیب و مجازات نامبرده که عالماً و عامداً موجبات بروز خسارت مادی و معنوی اینجانب را فراهم آورده، به استناد ماده 647 قانون مجازات اسلامی را دارم. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.