این قرارداد با شماره : تاریخ صدور: تاریخ شروع : تاریخ انقضاء: تعداد بیمه شدگان نفر و حق بیمه سالیانه ریال بین شرکت سهامی بیمه ............................... بعنوان «بیمه گر» به نشانی تهران ............................... و شرکت ........................... به نشانی تهران ........................... به عنوان بیمه گزار با شرایط ذیل و بر اساس قانون و مقررات بیمه در ایران و آئین نامه های مصوب شورای عالی بیمه در نه ماده و دوازده تبصره و در هفت نسخه تنظیم(هر یک از نسخ در حکم واحد می باشد) منعقد می گردد.

بیمه شدگان عبارتند از کلیه کارکنان شاغل بیمه گزار و اعضای خانواده تحت تکفل آنها شامل همسر و فرزندان مشروط بر اینکه اسامی کلیه بیمه شدگان قبلا به بیمه گر ارائه شده و به تایید وی رسیده باشد. تبصره1: فرزندان ذکور بیمه شدگان تا سن 18 سال تمام در صورت اشتغال به تحصیل تا سن 25 سال و فرزندان اناث تا زمان ازدواج یا اشتغال به کار تحت پوشش این بیمه می باشند. تبصره2: حداقل سن مشمول بیمه برای نوزادان از بدو تولد و حداکثر سن برای هر یک از بیمه شدگان 60 سال بوده و تا پایان 65 سالگی با دریافت 50% حق بیمه و از 65 تا 70 سالگی تمام یا دریافت دو برابر حق بیمه می توان بیمه شده را تحت پوشش این بیمه نامه قرارداد.

1-2) موضوع بیمه عبارت است از جبران هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمال مستلزم بستری شدن در بیمارستان، هزینه های زایمان(اعم از طبیعی و سزارین) و هزینه های پاراکلینیکی بر طبق شرایط این قرارداد. 2-2) هزینه های انتقال بیمار به علت موارد اورژانس جهت درمان از کلیه شهرستانها به تهران یا سایر مراکز استانها توسط آمبولانس با تشخیص پزشک معالج و بشرط بستری در بیمارستان مقصد مشمول موضوع بیمه این قرارداد می باشد.