بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با سلام احتراماً به استحضار عالی میرساند : در مورخه .... ساعت ..... اینجانب پس از عزیمت از بانک شعبه ..... به سوی محل کار به آدرس ...... در خیابان ..... یک موتور سیکلت بهمراه دو راکب در مقابل بنده حاضر شدند و با استفاده از چاقو اقدام به تهدید و اخاذی و زورگیری نمودند. پس از مقاومت در مقابل با ضرب جراحتی که به اینجانب وارد کردند، از مقاومت در مقابل مشارالیهم ناتوان ماندم، و ایشان اقدام به سرقت کیف پول اینجانب که حاوی مبلغ .....، موبایل .... و سه فقره چک به شمارههای ...... بود، کردند. با عنایت به این امر که فعل زورگیری در مقابل شعبه بانک صورت گرفت و دوربینهای مداربسته چهره یکی از سارقین را ضبط کردند و مورد شناسایی آگاهی قرار گرفتند، از مقام محترم قضایی با عنایت به تصاویر دوربین مداربسته، و نیز نظریه آگاهی و شهادت شهود و همچنین با استناد به مواد 617، 652 و 669 قانون مجازات اسلامی تعقیب و مجازات مشتکی عنهم را استدعا دارم. محل امضاء – اثر انگشت

ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.