بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب با سلام و احترام به عرض می رساند که اینجانب در مورخ.........................ساعت.......در خیابان ............. در حال طی مسیر به صورت پیاده بودم که ناگهان یک موتورسیکلت با دو راکب از پشت به من نزدیک شدند و گوشی موبایل مدل...............من را از دستم قاپیدند و من هر چه تلاش کردم و به دنبال موتور دویدم موفق به متوقف کردن آنها نشدم. در ضمن شماره شهربانی موتور سیکلت (عبارت بود از........../ یا پوشیده شده و قابل تشخیص نبود). با توجه به موارد فوق از آن مقام محترم تقاضا مندم ضمن اعلام دستور به اداره اداره بازرسی شرکت مخابرات مبنی بر ردگیری موبایل اینجانب نسب به رد مال مسروقه و مجازات سارقین اقدامات لازم را مبذول بفرمایید. در ضمن کپی فاکتور خرید موبایل و کپی از جعبه موبایل (شماره سریال...................) همراه این شکایت نامه تسلیم شده است. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.