بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با سلام احتراماً به استحضار عالی میرساند : به تاریخ ..... ساعت..... اینجانب پس از بازگشت از محل کار به آدرس ..... در خیابان ..... ناگهان موتورسیکلتی با دو راکب وارد پیاده رو شده و اقدام با سرقت کیف بنده کردند. خوشبختانه یکی از عابرین در گذر شماره پلاک سارقین را برداشته و با حضور نیروی انتظامی و بیان شرح واقعه، شماره پلاک سارقین را ذیل گزارش نیروی انتظامی درج گردید. وسایل سرقت شده در کیف اینجانب شامل ، 1-....، 2-.....، 3-..... و .... . حال با عنایت به شرح واقعه و با وجود مستندات و شهادت شهود و با عنایت به اینکه فعل ارتکابی مشتکی عنهم از مصادیق بارز ماده 657 قانون مجازات اسلامی میباشد، تعقیب و مجازات مشارالیهم به اتهام کیف زنی را مورد استدعا دارم. از بذل عنایت حضرتعالی را کمال تشکر را دارم. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.

توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.