بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب به استحضار میرسانم؛ اینجانب ...... در تاریخ ....... به منزل یکی از اقوام بنام آقا/خانم...... در ساعت ..... مراجعه نمودم. پس از گذشت ..... ساعت از اقامت در منزل اقوام و بازگشت به سوی اتومبیل که در خیابان ..... پارک شده بود، متوجه شدم که شیشه سمت راننده شکسته شده و کیف همسر اینجانب بنام ..... به سرقت رفته است. با عنایت به حضور یکی از کسبه بنام آقا/خانم...... در هنگام سرقت، ایشان پس از مطلع شدن از واقعه اظهار داشتند که سارق را میشناسند و در صورت طرح شکوائیه حاضر به شهادت علیه مشکتی عنه میباشند. از جمله محتوایات کیف شامل 1- ...... 2- .... 3- ......، .... . حال با شرح تفاسیر فوق و مستندات و ادله اینجانب که شامل، الف- دوربین راهنمایی و رانندگی، ب- شهادت شهود، پ- .... و همچنین به استناد ماده 657 و 665 قانون مجازات اسلامی، از دادگاه محترم تقاضامندم به خواسته اینجانب رسیدگی و تعقیب و مجازات متهم را استدعا دارم. محل امضاء – اثر انگشت

ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.