بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب به مدت .... به واحد شماره .... به آدرس .... نقل مکان نموده ام که پس از گذشت مدتی کاشف بعمل آمد که واحد طبقه فوق اینجانب دارای 2 فرزند خردسال میباشد که روزانه بالغ بر 3 ساعت باعث سلب آسایش اینجانب و خانواده بنده شده اند و این مزاحمت به حدی رسیده است که از تحمل خارج شده است. پس از مراجعه به درب منزل ایشان و معترض شدن نسبت به این موضوع، با بی توجهی و عدم رعایت حقوق سایر واحدها مواجه شدم. در مورخه .... حجم مزاحمت بقدری شد که با نیروی انتظامی تماس گرفته و نسبت به این موضوع گزارش تهیه شد. حال با عنایت به گزارش نیروی انتظامی به تاریخ .... و نیز شهادت شهود اهالی محله و به استناد ماده 618 قانون مجازات اسلامی تعقیب و مجازات مشتکی عنه را استدعا دارم. پیشاپیش از توجه حضرتعالی کمال تشکر را دارم. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.

توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.