بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب به استحضار می رساند که اینجانب ساکن طبقه ..... یک ساختمان مسکونی به آدرس ذکر شده در بالا هستم. مدتیست جناب آقای/خانم ...........(مشتکی عنه) که همسایه طبقه ........... ما با ایجاد سر و صدای مزاحم و بیش از اندازه باعث سلب آسایش ما و سایر همسایگان شده است. بدین ترتیب که کودکان وی تا نیمه شب در ساختمان می دوند و جیغ می کشند و صدای پاهای آنان و جیغ و سر وصدای آنها مانع استراحت ما و سایر ساکنین ساختمان شده است. اینجانب ناراحتی و اعتراض خود و سایر همسایگان را بارها به اطلاع ایشان رسانده ایم اما تغییری در شرایط حاصل نشده است. با توجه به شرایط پیش آمده از آن مقام محترم تقاضای رسیدگی دارم. در ضمن سایر همسایگان آقای/خانم....................با شماره تماس .......................و آقای/خانم...................با شماره تماس ....................... اعلام آمادگی کرده اند تا در صورت نیازدر دادگاه حاضر شوند و مطالب ذکر شده در این شکواییه را تایید کنند.

محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.