بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب دارای شغل ... در شهر ... می باشم که در تاریخ ... در محل کار خویش بر سر مساله ی ... با مشتکی عنه که ... می باشند دچار اختلاف شدیم که متهم در آن تاریخ قصد ضرب و جرح بنده را داشت که با وساطت اطرافیان نتوانست کاری از پیش ببرد اما متاسفانه پس از گذشت مدت ... از تاریخ مذکور متهم بار ها با بنده تماس گرفتند و با بیان این جمله که در هر جایی پیدایت کنم تمام دندان هایت را در دهانت خورد کرده و جای سالم در بدنت نمی گذارم اینجانب را تهدید به ضرب و جرح نمودند همچنین در تاریخ ... که بنده در منزل نبوده ام درب منزل اینجانب آمده و اهالی خانه را تهدید کرده اند لذا با توجه به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل ...، ... و ... می باشد و عمل ارتکابی مشتکی عنه که واجد وصف مجرمانه ی تهدید به ضرب و جرح و شتم می باشد با استناد به ماده ی 669 قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده تعقیب و مجازات کیفری مشتکی عنه مورد استدعا می باشد.

محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.