بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب با سلام و احترام به استحضار آن مقام محترم می رسانم که آقای/خانم ............... با طرح دوستی با اینجانب موجبات جلب اعتماد من به خودشان را فراهم کردند. در مدت دوستی با توجه به اعتماد خودم به ایشان تعدادی از عکس های شخصی و خانوادگی خود را در اختیار ایشان گزاشتم، همچنین در موارد مختلف خود ایشان عکسهایی از من و خودشان گرفتند. بعد از گذشت مدتی و بعد از کسب شناخت بیشتر اینجانب ارتباط خود را مشتکی عنه خاتمه دادم و از ایشان درخواست کردم که عکسهایی که از من دارند معدوم کنند. اما ایشان از این کار خوددداری می کند و تهدید کرده است تا اگر خواسته های ایشان را برخلاف میلم نپذیرم عکسهای من را در شبکه های اجتماعی و اینترنت منتشر خواهد کرد واین موضوع باعث نگرانی شدید اینجانب و خانواده ام شده است. با توجه به موارد فوق از آن مقام محترم تقاضا دارم تا ضمن رسیدگی به به موضوع تهدید علیه اینجانب دستور معدوم کردن عکس های خصوصی اینجانب توسط مشتکی عنه را نیز صادر بفرمایند.

محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.