بسمه تعالی برگ شکوائیه شماره رایانه 16رقمی تاریخ.................... شماره پرونده.......... شاکی نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی وکیل قیم ولی وصی نام نام خانوادگی نام پدر آدرس پست الکترونیک شماره ملی آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی مشتکی عنه (متهم) نام نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت نام پدر / نوع شرکت تاریخ تولد / ثبت شماره شناسنامه/ثبت شماره ملی جنسیت تابعیت دین شغل تلفن ثابت تلفن همراه آدرس پست الکترونیک زن مرد ایرانی غیر ایرانی اسلام غیر اسلام آدرس دقیق پستی شهرستان بخش آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد کد پستی ده رقمی موضوع تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال

محل وقوع جرم: دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب به استحضار می رساند اینجانب و آقای/ خانم ............ (مشتکی عنه به مشخصات ذکر شده در بالا) مدتی با هم نامزد بوده و قرار بر ازدواج داشتیم. بعد از گذشت مدتی از آشنایی، اینجانب به دلایل شناخت بیشتری که پیدا کردم تمایل به ادامه نامزدی و ازدواج با ایشان ندارم و این موضوع را به صراحت به ایشان اعلام کردم. با این وجود ایشان همچنان به خانه و محل کار اینجانب مراجعه می کنند و همچنین تماس مکرر تلفنی خود ادامه داده اند و همچنین روزانه تعداد زیادی پیامک که بخشی از آنها توهین آمیز است برای من ارسال می کنند. به ایشان توضیح دادم که پیامک ها و تماسهای مکرر ایشان باعث مزاحمت و سلب آسایش اینجانب و خانواده ام شده است اما ایشان به درخواست من مبنی بر توقف تماس توجهی ننموده اند. تماسهای مکرر ایشان همچین باعث شده است تا من تمرکز خودم در محل کار را نیز از دست بدهم و کارفرمای من تذکر جدی به من داده اند که در صورت ادامه وضع موجود دیگر تمایلی به همکاری با اینجانب نخواهند داشت.

با توجه به موارد فوق از آن مقام محترم قضایی تقاضا دارم که نسبت به توقف مزاحمت آقای/ خانم ............. اقدامات لازم را انجام فرمایند و آرامش را به اینجانب و خانواده من بازگرداند. در ضمن اینجانب از تعدادی از پیامک ها و لیست تماسهای ایشان با خودم پرینت گرفته ام که به این شکواییه ضمیمه شده است. محل امضاء – اثر انگشت ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء محل نقش تمبر توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود. توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود. توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.